姓名

性別

出生

年     月    日

任教學校

聯絡電話

（H）                     （手機）

戶籍地址

希望擔任哪一位【2009關心教育的優質候選人】的輔選工作小組志工？（請勾選）

縣長候選人：

□鄭文燦

鄉鎮市長候選人：

□  范綱祥【桃園市】

□  邱莊秀美【大園鄉】

□  黃睿松【大溪鎮】

□  陳萬得【平鎮市】

□  趙俞菊蘭【蘆竹鄉】

□  陳志謀【龜山鄉】

縣議員

第一選區（桃園市）

□  黃哲鍾

□  林國政

□  邱素芬

□  黃婷鈺

□  林政賢

第二選區（龜山鄉）

□林俐玲 

第三選區（八德市）

□劉茂群 

第四選區（蘆竹鄉）

□陳麗莉 

第七選區（中壢市）

□  梁為超

□  劉曾玉春

第八選區（平鎮市）

□  劉俊儀

□  李月琴

第九選區（楊梅鎮）

□  古秀烽

第十選區（龍潭鄉）

□  張肇良

□  閻中傑